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中醫門診總額品質保證保留款實施方案 
中醫門診總額品質保證保留款實施方案
壹、           依據:
行政院衛生署98年12月14日衛署健保字第0980089159號核定函及全民健康保險醫療費用協定委員會(以下稱費協會)99年度全民健康保險醫療費用總額協商暨第152次委員會議紀錄。
貳、           目的:
本方案之實施,在於提升中醫醫療服務品質,獎勵績效卓著之中醫門診特約醫事服務機構。
參、           預算來源:
本方案之預算來自99年度全民健康保險中醫醫療給付費用總額中「品質保證保留款」之預算。
肆、           支用條件:
一、 本方案品質保證保留款之分配與支用,每年結算1次。
二、 提供資料及來源:本方案第柒點之三、五項及第捌點、第玖點,由中醫門診總額受託單位(中華民國中醫師公會全國聯合會,以下稱中醫全聯會)於100年3月底前提供名單並函請全民健康保險保險人(以下稱保險人)辦理結算。
伍、           預算分配方式:
一、 各分區品質保證保留款預算分配:
(一)以99年全年各分區一般服務預算總額占率分配(註1)。並依本方案第伍點之一(二)項原則,辦理各分區品質保證保留款分配增減原則,計算各分區品質保證保留款預算。
(二)各分區品質保證保留款分配增減原則:以「全民健康保險中醫門診總額支付制度品質確保方案」之重複就診率(註2)及用藥日數重複率(註3)監測值為標準,超出任一項者,以該分區預算9折分配,超出二項者,以該分區預算8折分配,其被扣減之預算費用,撥入未超出監測值之分區預算比率(註4)分配。


二、 院所核算基礎:
(一)該院所參與品質保證保留款之核算基礎=(該院所申報99年醫療服務點數-99年申報藥費與藥品調劑費)*平均核付率(含部分負擔,註5)
註:99年申報醫療服務點數以100年3月底為截止點
(二)以上述核算基礎,依本方案第捌及第玖點增減原則,計算每院所參與品質保證保留款之結算核算基礎。
(三)各醫療院所分配品質保證保留款=(各醫療院所結算核算基礎B/Σ各醫療院所結算核算基礎A)*該分區品質保證保留款C
三、   辦理本方案核發作業後,若有未列入本方案核發名單之中醫門診特約醫事服務機構提出申復等行政救濟事宜,案經審核同意列入核發者,其核發金額將自當時結算之當季中醫門診總額一般服務項目預算中支應。
申復、爭議成功院所之品質保證保留款=(該院所結算核算基礎B/Σ各醫療院所結算核算基礎A)*該分區品質保證保留款C
陸、           核發資格:
99年中醫門診特約醫事服務機構且無本方案第柒點情形者,得核發品質保證保留款。
 
柒、           中醫門診特約醫事服務機構有下列情形之一者,不予核發品質保證保留款:
一、   99年度在各鄉鎮市區每萬人口中醫師數3.0以上之地區,新設立中醫門診特約醫事服務機構。
二、   核減率:中醫門診特約醫事服務機構年平均核減率(註6),超過該區95百分位,且超過前一年該區之年總平均核減率者。
三、   輔導:中醫門診特約醫事服務機構醫療行為模式異常,經中醫全聯會之分區委員會(以下稱分區委員會)輔導2次未改善或情節重大,經分區委員會提報中醫全聯會,准予核備並副知當事人在案者。
四、   中醫門診特約醫事服務機構當年度有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第64條、第65條、第66條、第67條等所列違規情事並經處分者,以處分日期認定之。
五、   中醫門診特約醫事服務機構未經「中醫醫療院所加強感染控制」審查認證合格或經評核未合格者。
 
捌、           中醫門診特約醫事服務機構品質保證保留款核算基礎加計原則:
一、   99年新設立之中醫門診特約醫事服務機構(屬新醫事服務機構代號者),位於當年保險人公告之99年度中醫門診總額支付制度醫療資源缺乏地區改善方案無健保特約中醫院所之鄉鎮地區,依核算基礎加計100﹪。
二、   為鼓勵提升中醫醫療服務品質,所為教學研究且績效卓著之中醫門診特約醫事服務機構,其核算基礎予以鼓勵加成。其適用對象應參考經行政院衛生署中醫藥委員會『中醫醫療院所負責醫師二年以上醫師訓練合格醫院』依核算基礎加計10%。
玖、           中醫門診特約醫事服務機構品質保證保留款核算基礎減計原則:
依據中醫全聯會所定「中醫師繼續教育點數管理辦法」規定之繼續教育點數(每年24點),按其所屬中醫門診特約醫事服務機構之最後1個月之專任中醫師數,計算未修滿上述規定點數之專任中醫師占率,以佔率作為減計核算基礎(註7)。
 
壹拾、               本方案由保險人會同中醫全聯會研訂後,送費協會備查,並由保險人報請行政院衛生署核定後公告實施,修正時亦同。
99年度中醫門診總額品質保證保留款實施方案-註釋
指標項目
操作型定義
註1:各分區品質保證保留款預算占率
保留款全年預算*(99年該分區一般服務全年預算/Σ6分區一般服務全年總預算)
註2:重複就診率
(按分局別、病人ID、案件分類、就醫日期歸戶之同一天、同一天就診2次以上筆數)/(按分局別、病人ID、案件分類、就醫日期歸戶筆數);監測值≦0.04%
註3:用藥日數重複率
(按分局別及病人ID歸戶之重複給藥日份加總)/(Σ給藥案件之給藥日份);監測值≦1.10%
註4:未超出監測值之分區預算比率
(該符合資格分區保留款預算/符合資格分區保留款總預算)
註5:年平均核付率
(全年初核核定點數+部分負擔)/(全年申請點數+部分負擔)
註6:年平均核減率
(全年初核核減點數)/(全年申請點數+部分負擔)
註7:專任中醫師減計基礎
1.     該所屬中醫門診特約醫事服務機構中未修滿規定繼續教育點數之專任中醫師數/該所屬中醫門診特約醫事服務機構專任中醫師ID歸戶數
2.     任中醫師數均以當年度最後一個月所屬中醫門診特約醫事服務機構予以認定。
 

 

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