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中醫總額新支付標準說明 
第四部   
通則:
    一、中醫門診診察費所定點數包括中醫師診療、處方、護理人員服務費,電子資料處理、污水廢棄物處理及其他基本執業成本(如不計價藥材、建築與設備、醫療責任保險及水電等雜項支出)。
二、中醫每日門診合理量依下列計算方式分別設定:
(一)           經中醫評鑑合格之中醫醫院或醫院附設中醫部門,經向中醫總額支付制度受託單位申請且審查合格者,得按下列計算方式申報門診診察費:
1.      專任醫師每月平均每日門診量=【當月中醫門診診察費總人次/(當月專任中醫師數*23日)】
2.      中醫醫療院所專任醫師每月平均每日門診量為55人(含)以下,申報編號A82、A83、A84、A85。
3.      中醫醫療院所專任醫師每月平均每日門診量超出55人以上,申報編號A86、A87、A88、A89。
(二)           未符合(一)項之中醫醫療院所,其門診診察費依各中醫醫療院所費用申報當月每位中醫師每日門診量不同分訂不同支付點數。
    三、針灸、傷科及脫臼整復如同時治療處置,因同屬療程治療,一次限擇一項申報,不得同時申報。
    四、保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者,依本標準所定點數申報後,由保險人按每一申報案件扣留五點至十點以為委託辦理電子資料處理之費用。
   五、針灸、傷科及脫臼整復需連續治療者,同一療程以六次為限,實施六次限申報一次診察費,並應於病歷載明治療計畫。
    六、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量限四十五人次以內,其中內含複雜性傷科處置(B55、B56、B57)每月上限為16人次(每月申報日數計算方式:每月申報日數超過26日者以26日計;中醫總額支付制度受託單位與保險人認定之醫療資源不足地區,每月以實際看診日數計。)
    七、中醫醫療院所平均每位專任醫師每月申報另開內服藥之針灸、傷科及脫臼整復處置費(支付標準代碼B41、B43、B45、B53、B55、B62)上限為26人次,超出26人次部分者五折支付。
    八、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量在三十一至四十五人次之部分申報編號B42、B44、B46、B54、B56、B57、B61、B63者九折支付,在四十六人次以上部分申報編號B41、B42、B43、B44、B45、B46、B53、B54、B55、B56、B57、B61、B62、B63者支付點數以零計。
    九、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量=(當月針灸、傷科及脫臼整復治療處置總人次/當月專任中醫師總看診日數)。
十、3歲(含)以下兒童之門診診察費得依表定點數加計百分之二十。


第一章 門診診察費
 

編號
診療項目
支付點數
 
 
 
 
 
一般門診診察費
(一)       中醫評鑑合格之中醫醫院或醫院附設中醫部門,經向中醫總額支付制度受託單位申請且審查合格者。
1.1.每位專任中醫師每月看診日平均門診量在五十五人次以下部分(<=55)
 
 
 
 
 
 
A82
-- 看診時聘有護理人員在場服務者
270
A83
 
-- 看診時聘有護理人員在場服務者,且開具慢性病連續處方
300
 
A84
 
-- 看診時未聘有護理人員在場服務者
260
 
A85
 
-- 看診時未聘有護理人員在場服務者,但開具慢性病連續處方
290
 
 
 
 
2.每位專任中醫師每月看診日平均門診量在五十五人次以上部分(>55)
 
A86
 
-- 看診時聘有護理人員在場服務者
215
A87
 
-- 看診時聘有護理人員在場服務者,且開具慢性病連續處方
240
A88
 
-- 看診時未聘有護理人員在場服務者
200
A89
 
 
-- 看診時未聘有護理人員在場服務者,但開具慢性病連續處方
 
230
 
 
 
 
(二)       不符(一)項之中醫醫療院所
 
 
1.每位專任中醫師每月看診日平均門診量在三十人次以下部分(≦30)
 
A01
 -看診時聘有護理人員在場服務者
290
A11
 -看診時聘有護理人員在場服務者,且開具慢性病連續處方
320
A02
 -看診時未聘有護理人員在場服務者
280
A12
 -看診時未聘有護理人員在場服務者,但開具慢性病連續處方
310
 
2.每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過三十人次,但在五十人次以下部分 (31-50)
 
A03
 -看診時聘有護理人員在場服務者
230
A13
 -看診時聘有護理人員在場服務者,且開具慢性病連續處方
260
A04
 -看診時未聘有護理人員在場服務者
220
A14
 -看診時未聘有護理人員在場服務者,但開具慢性病連續處方
3.每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過五十人次,但在七十人次以下部分
 (51-70)
250
A05
 -看診時聘有護理人員在場服務者
 
 
 
160
A15
 -看診時聘有護理人員在場服務者,且開具慢性病連續處方
190
A06
 -看診時未聘有護理人員在場服務者
 
 
 
150
A16
 -看診時未聘有護理人員在場服務者,但開具慢性病連續處方
180
A07
4.每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過七十人次,但在一五○人次以下部分(70-150)
90
A17
-開具慢性病連續處方
120
A08
5.每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過一五○人次部分(>150)
50
A18
-開具慢性病連續處方
80
 
6.山地離島地區
 
A09
-看診時聘有護理人員在場服務者
290
A19
-看診時聘有護理人員在場服務者,且開具慢性病連續處方
320
A10
-看診時未聘有護理人員在場服務者
280
A20
-看診時未聘有護理人員在場服務者,但開具慢性病連續處方
註:1.所稱「看診時聘有護理人員在場服務者」,指每位中醫師至少聘護理人員乙名以上。申報費用須先報備護理人員執照及執業登記地點。
2.針灸、傷科及脫臼整復同療程第二次以後之就醫亦併入每日門診量內計算。
 3.支援中醫師看診人次之計算:依各段各專任中醫師每段看診合理量之餘額總數,依序補入支援中醫之看診人次。
 4.開具慢性病連續處方者,應列入每位專任中醫師每月看診日平均門診量優先計算。
 5.支援醫師診察費一律按未聘有護理人員在場服務者之支付標準代碼計算。
 6.每月申報日數計算方式:一般門診診察費申報第(一)項者,每月申報日數超過23日者以23日計;一般門診診察費申報第(二)項者,每月申報日數超過26日者以26日計;中醫總額支付制度受託單位與保險人認定之醫療資源不足地區,每月以實際看診日數計。
 
310
A90
-初診門診診察費加計
註:1.限特約中醫醫事服務機構需符合設立健保特約院所滿二年以上(東區及山地離島地區以簽約滿一年以上)申報。
2.限患者需為二年內(費用年月相減)未到該全民健康保險中醫醫事服務機構看診方可提出。
3.院所申報初診案件件數以每月申報診察費不為0之就醫病人ID歸戶人數之10%為最高申請件數。
50

 


第二章 藥費
 

編號
診療項目
支付點數
A21
每日藥費
註:1.同一疾病或症狀之診治需連續門診者,不得每次只給一日份用藥否則將累計其給藥日數,僅支付第一次就醫之診察費。
2.除指定之慢性病得最高給予三十日內之用藥量外,一般案件給藥天數不得超過七日。
30

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


第三章  藥品調劑費
 

編號
診療項目
支付點數
 
藥品調劑費
 
A31
-修習中藥課程達適當標準之藥師調劑
20
A32
-中醫師親自調劑
10
 
註:1.未開藥者不得申報藥品調劑費。
2.修習中藥課程達適當標準之藥師調劑者,須先報備,經證
  明核可後申報。
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第四章針灸治療
 

編號
診療項目
支付點數
 
針灸治療處置費(含材料費)
 
B41
-另開內服藥
200
B42
-未開內服藥
註:未符合「中醫醫療院所針灸標準作業程序」,其所申報未開內服藥之針灸治療處置費(支付標準代碼B42) 9成支付(新開立之健保特約院所二個月內除外)。
200
 
電針治療
 
B43
-另開內服藥
200
B44
-未開內服藥
註:限符合「中醫醫療院所針灸標準作業程序」並經中醫總額受託單位審查認證合格之中醫特約醫事服務機構申報。
200
 
 
複雜性針灸治療
 
 
B45
 
--另開內服藥
280
 
B46
--未開內服藥
280
 
 
註1:申請資格限本保險特約中醫醫事服務機構於96年度起通過「中醫醫療院所加強感染控制」及「針灸作業標準程序」者。
註2:申報與審查方式依附表4.4.1規定辦理。
註3:本項申報適應症請詳附表4.4.2。
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第五章 傷科治療                                                                                                                             
 

編號
診療項目
支付點數
 
傷科治療處置費(含材料費)
 
B53
-另開內服藥
200
B54
-未開內服藥
200
 
註:
1.標準作業程序
(1)   四診八綱辨證。
(2)   診斷。
(3)   理筋手法。
2.適應症
               (1)急慢性扭、挫、瘀傷:踝扭傷、腰扭傷、頸部扭傷等。
(2)肌腱炎:網球肘、棒球肩、腕部橈側腱鞘炎等。
(3)關節病變:類風濕性關節炎、退化性關節炎、僵直性
   關節炎、痛風、冰凍肩(凝肩)等。
 
 
 
複雜性傷科治療
 
B55
-另開內服藥
280
B56
-未開內服藥
280
B57
-骨折、脫臼整復第一線復位處置治療
450
 
註:
1、申請資格限本保險特約中醫醫事服務機構於96年度起通過「中醫醫療院所加強感染控制」者。
2、申報與審查方式依附表5.5.1規定辦理。
3、本項申報適應症請詳附表 5.5.2。
4、B57「骨折、脫臼整復第一線復位處置治療」係指該患者受傷部位初次到醫療院所做接骨、復位之處理治療,且不得與B61併同申報。
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


第六章 脫臼整復費治療處置                                                                                                         
 

編號
診療項目
支付點數
 
脫臼整復費(含材料費)
 
B61
-同療程第一次就醫 
300
B62
-同療程複診,另開內服藥
200
B63
-同療程複診,未開內服藥
200

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第七章 其他

編號
診療項目
支付點數
B71
脈診儀檢查
500
B72
舌診儀檢查
500
 
註:1.申報本項支付標準之中醫師及中醫特約醫事服務機構均應經中醫總額受託單位審查認定合格。
2.前項經審查認定合格之中醫特約醫事服務機構及中醫師應每年提出申請計畫,經核可後始得申報。
3.前項中醫特約醫事服務機構限依據行政院衛生署中醫藥委員會中醫評鑑合格之中醫特約醫事服務機構。
4.申報使用輔助診斷,應依中醫四診及辨證原則於病歷中詳細記載(應附有輔助診斷檢查圖像及判讀報告)。
5.B71B72每項每位病人每月限申報一次。
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附表4.4.1複雜性針灸申請給付原則
一、醫療費用支付方式:
(1) 複雜性針灸適應症之定義為需為附表4.4.2所列之重大傷病及癲癇病名。
(2) 本專案依全民健康保險醫療費用中醫部門支付標準申報,案件類別為26案件(不
列入針灸SOP加成)。
 
二、申報與審查相關限制:
(1) 按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理執行審查。
(2) 病歷記載應依規定書寫,重大傷病應詳述記載重大傷病史及健保IC卡序號(12碼)。
(3) 抽審病歷視醫療院所與去年申報本方案所列疾病與去年同期相較之成長率,必要時得予全審。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附表4.4.2複雜性針灸適應症

icd-9
中文病名
140-208
惡性腫瘤(衍生出的相關符合針灸適應症)
225
腦瘤併發神經功能障礙(73)
290
(一)老年期及初老年期器質性精神病態【限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號】
293.1
(二)亞急性譫妄
294
(三)其他器質性精神病態
295
(四)精神分裂症
296
(五)情感性精神病
297
(六)妄想狀態
299
(七)源自兒童期之精神病
 
小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)。
045.1
(一)急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者
343
(二)嬰兒腦性麻痺
344138
(三)其他麻痺性徵候群(急性脊髓灰白質炎之後期影響併有提及麻痺性徵候群)
358.0
重症肌無力症
 
脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)
806
(一)脊柱骨折,伴有脊髓病灶
952
(二)無明顯脊椎損傷之脊髓傷害
336
(三)其他脊髓病變
 
急性腦血管疾病
430
(一)蜘蛛膜下腔出血
431432
(二)腦內出血
433434
(三)腦梗塞
435~437
(四)其他腦血管疾病
345
癲癇
註:重大傷病應詳述記載重大傷病史及健保IC卡序號(12碼)。

 
附表5.5.1複雜性傷科申請給付原則
 
一、      醫療費用支付方式:
(1)   複雜性傷科適應症之定義為需要附表5.5.2所列之傷病病名。
(2)   本專案依全民健康保險醫療費用中醫部門支付標準申報,案件類別為27案件。
 
二、     申報與審查相關限制:
(1)   院所每月專任中醫師平均申報上限為16人次,超出部分依現行支付標準支付。
(2)   申報資格:凡健保特約中醫醫事服務機構96年度起通過「中醫醫療院所加強感染控制」者。
(3)   按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理執行審查。
(4)   病歷記載應依規定書寫。
(5)   申報本方案醫療費用時主診斷碼需符合本方案之適應症ICD-9代碼。
(6)   抽審病歷視醫療院所與去年申報本方案所列疾病與去年同期相較之成長率,必要時得予全審。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附表5.5.2複雜性傷科適應症
 

ICD-9
中文病名
 
71119
雷特病之關節病變及有關病態,多處部位
 
71129
畢賽徵候群之關節病變,多處部位
 
71639
更年期關節炎,多處部位
 
71659
未明示之多發性關節病變或多發性關節炎,多處部位
 
71689
其他明示之關節病變, 多處部位
 
71699
未明示之關節病變,多處部位
 
71809
關節軟骨疾患,多處部位
 
71849
關節緊縮,多處部位
 
71859
關節粘連,多處部位
 
71889
其他關節障礙,他處未歸類,多處部位
 
71899
未明示之關節障礙,多處部位
 
71939
復發性風濕,多處部位
 
71949
關節痛,多處部位
 
71959
關節僵直,他處未歸類者,多處部位
 
71979
行走障礙,多處部位
 
71999
未明示之關節疾患,多處部位
 
7338
癒合不良及不癒合之骨折
 
73381
癒合不良之骨折
 
73382
不癒合之骨折
 
8000~8004
顱骨穹窿骨折
80100~80149
顱骨底部骨折
802.0及802.2
臉骨骨折
8024
顴骨及上頷骨骨折,閉鎖性
8026
眶底閉鎖性骨折
8028
其他顏面骨閉鎖性骨折
8030~8034
其他及性質不明之顱骨骨折
8040-8044
多處骨折,侵及顱骨或顏面骨者
80500~80508
脊柱骨折,閉鎖性
8060及8062
頸椎骨折,閉鎖性,
8064
腰椎骨折,閉鎖性
8066
胝骨及尾骨骨折,閉鎖性
8068
未明示之脊柱骨折,閉鎖性
8070
肋骨閉鎖性骨折
8072
胸骨閉鎖性骨折
8074
連枷胸(多條肋骨塌陷性骨折)
8075
喉部及氣管閉鎖性骨折
808.0
骨盆骨折
8080
髖臼閉鎖性骨折
8082
恥骨閉鎖性骨折
8084~80843
骨盆其他明示部位之閉鎖性骨折
80849
骨盆之其他骨折,閉鎖性
809.0
診斷欠明之軀幹骨骨折
8090
軀幹骨骨折,閉鎖性
81000~81003
鎖骨閉鎖性骨折
81100~81103
肩胛骨骨折
81109
其他之肩胛骨骨折,閉鎖性
81200~81209
肱骨上端閉鎖性骨折
8122
肱骨骨幹或未明示部位之閉鎖性骨折
8124
肱骨下端骨折,閉鎖性
81241~81249
肱骨踝上骨折,閉鎖性
81300~81308
橈骨及尺骨上端閉鎖性骨折
8132~81323
橈骨及尺骨骨幹閉鎖性骨折
8134~81344
橈骨及尺骨下端閉鎖性骨折
8138~81383
橈骨及尺骨之閉鎖性骨折
81400~81409
腕骨骨折
81500~81509
掌骨骨折
81600~81603
一個或多個手指骨骨折
8170
手骨之多處閉鎖性骨折
8190
多發性骨折,侵及兩側上肢及上肢與肋骨和胸骨者,閉鎖性
82000~82009
股骨頸骨折
8202~82022
經由粗隆之骨折,閉鎖性
8208
未明示部位之股骨頸骨折,閉鎖性
8210~82129
股骨骨折,閉鎖性
8220
閉鎖性髕骨之骨折
8230~82302
脛骨與腓骨之上端閉鎖性骨折
8232
脛骨與腓骨幹之閉鎖性骨折
82320
僅脛骨幹閉鎖性骨折
82321
僅腓骨幹閉鎖性骨折
82322
脛骨與腓骨幹之閉鎖性骨折
8238
脛骨與腓骨未明示部位之閉鎖性骨折
82380
僅脛骨未明示部位之閉鎖性骨折
82381
僅腓骨未明示部位之閉鎖性骨折
82382
脛骨與腓骨未明示部位之閉鎖性骨折
8240~8248
閉鎖性踝骨折
8250
閉鎖性跟骨骨折
8252~82529
其他跗骨及蹠骨之骨折,閉鎖性
8260
閉鎖性一個或多個腳趾骨骨折
8270
閉鎖性下肢之其他多處及診斷欠明之骨折
8280
閉鎖性多處骨折,侵及兩側下肢,下與上肢及下肢與肋骨和胸骨者
8290
閉鎖性未明示部位之骨折
8310、8320、8330、8340、8350、8360、8363、8365、8370、8380、8390、8392、8394、8396
 
脫臼
9228
軀幹多處挫傷
9238
上肢多處挫傷
9244
下肢多處挫傷
9248
下肢挫傷及其他與未明示位置之挫傷,多處位置挫傷,他處未歸類者
92709
肩及上臂多處位置壓砸傷
9278
上肢多處位置壓砸傷
9288
下肢多處壓砸傷
929.0
多處及未明示位置之壓砸傷
9290
多處位置壓砸傷,他處未歸類者
9050
顱骨及面骨骨折之後期影響
9051
脊柱及軀幹骨折之後期影響,未提及脊髓病灶者
9052
上肢骨折後期影響
9053
股骨頸骨折後期影響
9054
下肢骨折後期影響
9055
多處及未明示骨折之後期影響
9056
脫臼之後期影響
9598
其他明示位置之損傷,包括多處

 

 

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